Attestation sur l'honneur

Attestation sur l’honneur

Nom ………………………..
Prénom :     ………………………..

Adresse :     ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

N° de téléphone :  ……………………………..

Je soussigné, …………………....................................……..

demeurant au ………………………........................................................

atteste sur l’honneur que l’enfant ……………………………………….

Né(e) le ….. / ….. / …….…  à ……………………….......

vit chez moi, est à ma charge, et est sous ma responsabilité.

Je demande que cet enfant soit couvert par mon adhésion familiale à l’association.

Fait à ………………………..

Le ………………………..

Signature de l’adhérent

Fait pour servir et valoir ce que de droit.